CONTOH SITU DAN HO

Contoh SITU kategori klinik

Perihal: Permohonan Surat Izin Pendirian

Klinik/ Balai Pengobatan

Kepada Yth,

Kepala Badan Pelayanan Terpadu

Kabupaten Banyuasin

Di

Pangkalan Balai

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap:

Alamat:

Nama Asisten Apoteker:

Tempat, tanggal lahir:

Alamat Asisten Apoteker:

Tahun Lulusan:

Dengan ini kami sebagai pemilik Toko Obat. Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Izin menmdirikan Toko Obat/perpanjangan Izin Toko Obat

.............................................. Yang beralamat Di .............................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a.Fotokopi KTP Pemilik

b.Fotokopi Asisten Apoteker

c.Foto kopiSurat Izin Tempat Usaha (SITU)

d.Fotokopi ijasah, Surat Penugasan, dan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker

e.Denah Gambar Toko Obat.

f.Surat Pernyataan Kesediaan bekerja asisten Apoteker sebagai penanggungjawab teknis

g.Surat Pernyataan Tidak menjual obat yang masuk dalam daftar “G”

h.Daftar sarana dan prasarana

i.Pas Photo 4 X 6 = 3 (tiga) lembar

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan Balai, .................

          Pemohon

.......................................

SURAT IZIN GANGGUAN TEMPAT USAHA

Nomor   : 300/ 2015

BUPATI BANYUWANGI

Membaca     : Surat Permohonan Saudari                Nomor 2 Tanggal 01 Januari 2015

Menimbang   : Bahwa Izin Gangguan dapat diberikan

Meningat      : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

                2. Peratuaran Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 23 Tahun 2003 Tentang Izin Gangguan atau Izin Tempat Usaha.

Memutuskan :

Menetapkan :

PERTAMA : Memberikan Izin Gangguan kepada :

Nama :

Alamat :

NPWD :

Jenis Usaha :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Klasifikasi :

Kedua        : Pemegang surat izin ini harus menaati :

1.       Menaati semua peraturan Perundang – Undangan yang berlaku dengan pelaksanaan usaha.

2.       Melaporkan usaha perkembangannya setiap akhir tahun buku.

KETIGA : Penerbitan Izin Gangguan dikenakan Retribusi sebesar Rp. 250.000

KEEMPAT : 1. Izin Gangguan ini adalah sebagai pengganti Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

     2. Izin Gangguan diberikan terhitung sejak tanggal 01 Januari 2015 – 01 Januari 2016

     3. Melakukan Legalisir setiap satu tahun sekali.

KELIMA : Izin gangguan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan semana mestinya Dikeluarkan di Banyuwangi

                                                                                                                            Pada tanggal 10 januari2015

                                                                                                                                       Kepala Kantor

...........................................